最新病历复印委托书模板下载

最新病历复印委托书模板
 
复印病历授权委托书模板一
 
_________ 医院：
本人_________  (身份证号码_________  )于________年____月_______日——  ________年____月_____日在你院住院，现因_________ 需复印病历及办理相关事宜，本人因_________ 无法到你院直接办理，特授权委托  _________ （身份证号码 ：_________ )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。
 
患者签字： (手印)_________
受托人签字 (手印)_________
日期： ___年__月__日
 
复印病历授权委托书模板二
 
委托人：_________
身份证号码：_________
受委托人：_________
身份证号码：_________
 
委托代办事项权限：代理复印自( _______年____月_____日至 _______年____月_____日)在_________ 科住院治疗的病历。
复印用途：_________ 1、伤残鉴定 2、 医疗保险报销 3、 再治疗 4、 司法用途 5、 其他：_________
本项委托授权的有限期为：自签署日至______年____月_____日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
 
委托人签名： (签字手印)_________
受委托人签名： (签字手印)_________
日期：___年__月__日
 
复印病历授权委托书模板三
 
委托人姓名：_________
身份证号码：_________
受托人姓名：_________
身份证号码：_________
 
委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到_________  医院办理(复印)病历资料手续，特委托_________ （先生/女士）代理复印（住院号 ：_________  ）_______年____月_____日至_______年____月_____日期间住院病历。用作：伤残鉴定、医疗保险报销、就医、司法用途、其他：_________ 。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。
委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。
 
委托人签名：_________
受托人签名： _________
日期： ___年__月__日
 
复印病历授权委托书模板四
 
委托人（患者本人）：_______
受托人：_________
 
本人于_______年____月_____日因病住院。本人郑重委托由 _________作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
 
患者签名：_________ （手印）
受托人签名：_________ （手印）
 
日期： ___年__月__日